Direct naar:

• Onderzoeksperiode (termijn)
• Voorafgaand aan het onderzoek
• Geen foetale hartactie
• Altijd het hele protocol uitvoeren

De kwaliteitseisen   voor het eerste trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek) dienen als leidraad voor de gecertificeerde echoscopist bij het uitvoeren van het eerste trimester SEO en zijn deels gebaseerd op het ISUOG protocol ‘first trimester scan’ (Salomon et al. ISUOG, 2013 ). Onderdeel hiervan is de ‘kwaliteitsstandaard beoordeling structuren’, waarin wordt beschreven welke structuren minimaal dienen te worden beoordeeld. De bijbehorende doorsneden (echobeelden) en metingen worden verder toegelicht in de Kwaliteitsbeoordeling eerste trimester SEO.

IMITAS: onderzoekssetting

Het eerste trimester SEO vindt in onderzoekssetting plaats. Dit betekent dat:

• het eerste trimester SEO alleen plaatsvindt indien de zwangere deelneemt aan de wetenschappelijke studie en daar toestemming voor heeft gegeven;
• alle gegevens worden gebruikt binnen de wetenschappelijke studie (IMITAS studie).

Onderzoeksperiode (termijn)

Het eerste trimester SEO wordt verricht bij een zwangerschapsduur tussen 12+3 en 14+3 weken. Deze periode is relatief kort. Deze termijn is het beste compromis tussen de mogelijkheid om anatomische structuren bij de foetus in beeld te brengen en een ligging van de uterus die een goede visualisatie van de foetus mogelijk maakt. Als de zwangere (bijvoorbeeld vanwege vakantie) het onderzoek niet binnen de gestelde termijn kan laten uitvoeren, dan is het alleen bij hoge uitzondering en met onderbouwing mogelijk de echo maximaal twee dagen voor of na de genoemde termijn aan te bieden. Het is in dat geval wenselijker om eerder (12+1) dan later (14+5) te meten.   

Voorafgaand aan het onderzoek

• De echoscopist controleert bij een eerste trimester SEO in Peridos of er een aanvraag beschikbaar is. Dit is noodzakelijk omdat uit de aanvraag blijkt dat de zwangere toestemming heeft verleend voor (deelname aan de wetenschappelijke studie naar) het eerste trimester SEO. De aanvraag is bovendien voorwaardelijk voor uitbetaling van het eerste trimester SEO. 
• De echoscopist controleert voorafgaand aan het onderzoek of de zwangere is gecounseld. Op grond van de WGBO Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst) is de echoscopist verplicht na te gaan of de zwangere nog achter haar keuze staat voor deelname aan deze screening onderzoek (onderzoek) en of zij begrijpt wat het inhoudt.
• De echoscopist licht de zwangere voor over de gang van zaken bij het echoscopisch onderzoek en over de uitslagprocedure.

Geen foetale hartactie

Het kan voorkomen dat geen foetale hartactie aanwezig is bij het eerste trimester SEO. Dan is sprake van een niet-vitale zwangerschap. Omdat deze echo vroeg in de zwangerschap wordt uitgevoerd, komt dit vaker voor bij het eerste trimester SEO dan bij het tweede trimester SEO. Vang in dat geval de zwangere op en zorg voor passende ondersteuning. Neem zo spoedig mogelijk contact op met haar verloskundig zorgverlener en verwijs zo snel mogelijk door voor verdere begeleiding en zorg. 
In deze situatie is het ook van belang om de uitslag van de echo naar Peridos te sturen. Geef bij ‘foetale hartactie’ aan: nee. De overige velden zijn dan niet meer verplicht om in te vullen. Als deze uitslag van de echo in Peridos staat, wordt het gangbare financiële traject in gang gezet. De echo wordt gewoon uitbetaald. 

Altijd het hele protocol uitvoeren 

Zwangeren die besluiten een eerste trimester SEO te laten verrichten, kiezen daarmee voor de uitvoering van het hele onderzoeksprotocol zoals beschreven onder ‘kwaliteitsstandaard beoordeling structuren eerste trimester SEO’  . De echoscopist volgt het protocol en moet alle afwijkingen die worden vermoed, communiceren. De zwangere kan er niet voor kiezen bepaalde structuren niet te laten beoordelen.   

Je leest hier welke structuren beoordeeld moeten worden bij een eerste trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek).

Direct naar:

• Algemene kenmerken
• Beoordeling biometrie
• Beoordeling foetale anatomie
• Meerlingzwangerschappen

Algemene kenmerken

De echoscopist dient bij aanvang van het onderzoek de volgende items vast te stellen:

• aantal foetus
• foetale hartactie
• vruchtwater normaal/niet normaal
• placentalokalisatie

Beoordeling biometrie

Ter beoordeling van de foetale grootte dienen minimaal de volgende parameters gemeten te worden:

• CRL crown-rump-length (crown-rump-length) - crown-rump length – kruin-stuitlengte (te meten tot en met 84 mm)
• HC head circumference (head circumference) - head circumference – hoofdomtrek
•  AC abdominal circumference (abdominal circumference) - abdominal circumference – buikomtrek
• FL femur length (femur length) - femur length - femur lengte

Voor een beschrijving van de uitvoering van deze parameters en de referentiewaarden wordt verwezen naar het NVOG-protocol Datering van de zwangerschap(PDF) (CRL, HC) en het NVOG-protocol Foetale biometrie(PDF) (HC, AC, FL).

Beoordeling foetale anatomie   

De volgende structuren dienen te worden beoordeeld:

1. Schedel:

• Beoordeling intactheid en vorm

2. Hersenen:

• Beoordeling aanwezigheid ‘midline’ en plexus choroïdeus

3. Nek:

• Beoordeling nekplooi (en NT Nekplooimeting (Nekplooimeting)-meting)

4. Wervelkolom:

• Beoordeling wervelkolom sagittaal
• Beoordeling continuïteit van de huid.

5.Gelaat:

• Beoordeling profiel

6.Thorax:

• Beoordeling vorm thorax
• Beoordeling aspect longen

7.Hart:

• Beoordeling positie
• Beoordeling vierkamerbeeld

8. Abdomen:

• Beoordeling buikwand en navelstrenginsertie (ter hoogte van foetale abdomen)
• Beoordeling maag- en blaasvulling
• Longitudinale Blaas Diameter (LBD) indien blaas vergroot lijkt

9. Extremiteiten:

• Beoordeling beide bovenste en onderste extremiteiten
• Beoordeling aanwezigheid van beide handen
• Beoordeling aanwezigheid van beide voeten

Let op: Beoordeling van het uitwendig genitaal maakt geen onderdeel uit van het eerste trimester SEO.

Lees onder Beeldvorming en registratie voor meer informatie over de registratie  en zie de kwaliteitsbeoordeling eerste trimester SEO  voor een beschrijving van de te beoordelen structuren, inclusief voorbeeldfoto’s.

Biometrie en foetale anatomie 
Echoscopisten voeren het eerste trimester SEO uit zoals vastgesteld in de kwaliteitseisen eerste trimester SEO. Antwoorden op vragen over de registratie van de te beoordelen structuren staan in de kolom 'bijzonderheden'. 

Beoordeling van het uitwendig genitaal  maakt geen onderdeel uit van het eerste trimester SEO. 

Meerlingzwangerschappen

Bij meerlingzwangerschappen geldt per foetus hetzelfde protocol. In principe is tijdens de termijnecho vastgelegd of het om een meerling gaat en wat de chorioniciteit is. Monochoriale meerlingen zijn een indicatie voor een GUO geavanceerd echoscopisch onderzoek (geavanceerd echoscopisch onderzoek) type 1 (en worden dus geëxcludeerd).

Alle beelden van de te beoordelen en/of te meten structuren moeten worden gedocumenteerd. 

Direct naar:
•    Beeldvorming
•    Registratie
•    Gegevens en kwaliteitsborging

Zie de kwaliteitsbeoordeling eerste trimester SEO voor een beschrijving van de te beoordelen structuren, inclusief
voorbeeldfoto’s.

Beeldvorming

Ten aanzien van de beeldvorming heeft de echoscopist een inspanningsverplichting. 

Onvoldoende beeldvorming

De beeldvorming bij het eerste trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek) kan soms onvoldoende zijn vanwege bijvoorbeeld een ongunstige foetale ligging of maternale obesitas. Indien het niet mogelijk is alle orgaansystemen via een abdominaal uitgevoerde echo te beoordelen, dient een vaginale echo  te worden aangeboden.

Wanneer de structuren niet optimaal in beeld gebracht kunnen worden (abdominaal en/of vaginaal) maar de echoscopist heeft geen aanwijzingen voor afwijkingen, wordt geen revisie verricht of verwijzing gedaan met reden ‘onvoldoende beeldvorming/incompleet onderzoek’. De conclusie is dan ‘incompleet onderzoek’   . De zwangere wordt erop gewezen dat ze een tweede trimester SEO kan laten uitvoeren.
Gebruik bij de beoordeling van structuren nooit de term ‘incompleet onderzoek’. Deze term kan alleen een eindconclusie zijn van het hele onderzoek: als meerdere structuren ‘niet beoordeelbaar’ of ‘niet beoordeeld’ zijn.

Bij verdenking op afwijkingen wordt de zwangere naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek verwezen. Ook bij twijfel over de aanwezigheid van een afwijking vindt verwijzing plaats.

De zwangere (en haar partner) dienen altijd geïnformeerd te worden over eventuele niet te beoordelen orgaansystemen en de mogelijke implicaties hiervan. Dit dient genoteerd te worden in het digitaal dossier.

Wat is de boodschap aan de zwangere bij onvoldoende beeldvorming?

Vertel de zwangere bij onvoldoende beeldvorming of bij het weigeren van een vaginale echo het volgende: 

• Niet alles is zichtbaar. 
• Waarom het niet zichtbaar is (bijvoorbeeld: foetus ligt ongunstig). 
• Welke organen of structuren zijn niet gezien. 
• Op dat moment zijn er geen aanwijzingen om een afwijking te vermoeden. 
• Rond de 20e week van de zwangerschap kan opnieuw worden gekeken (als de zwangere ervoor kiest deel te nemen aan het tweede trimester SEO). 

Color Doppler

Echoscopie is veilig voor de foetus. Wel is het belangrijk dat het onderzoek beperkt blijft tot wat medisch echt noodzakelijk is. Dit geldt met name voor het gebruik van color Doppler. Het gebruik van color Doppler is in de eerste weken van de zwangerschap af te raden. De energie die vrijkomt kan leiden tot een temperatuurstijging in de vruchtzak en de ontwikkeling van de foetus verstoren. Vanaf twaalf weken is de inhoud van de vruchtzak zo groot dat dit warmte-effect minder speelt. Terughoudendheid is echter op zijn plaats. Gebruik color Doppler alleen gedurende korte tijd voor visualisatie van de vulling van de ventrikels van het hart. Voor een veilig gebruik van ultrageluid in de zwangerschap moeten de TI (thermal index) en de MI (mechanical Index) wel beide ≤1 blijven. De meeste echo-apparaten zijn al geprogrammeerd om deze waardes in de veilige zone te houden.   

Vaginale echo

De beeldvorming bij een vaginale echo is vaak beter dan die bij een abdominale echo in het eerste trimester: met name op detailniveau. Het advies is om niet terughoudend te zijn met het aanbieden van een vaginale echo. De echoscopist kan in de volgende gevallen een vaginale echo aanbieden:  
•    Als volgens protocol gewerkt is en blijkt dat de beeldvorming abdominaal onvoldoende is. 
•    Als iets niet in beeld is te brengen, zoals bij een ongunstige foetale ligging, maternale obesitas, een litteken of een buikwandcorrectie.  

Een zwangere mag de vaginale echo uiteraard weigeren.  

Als de zwangere een vaginale echo weigert, brengt de echoscopist haar op de hoogte van de gevolgen (zie Wat is de boodschap aan de zwangere bij onvoldoende beeldvorming?) . Laat de verloskundig zorgverlener van de zwangere weten dat geen vaginale echo is verricht omdat de zwangere dat niet wenste. Dit dient te worden vastgelegd in het echoverslag. 

Het verrichten van een vaginale echo is een voorbehouden handeling in de zin van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Dit betekent dat deze handeling niet zonder meer door een echoscopist uitgevoerd mag worden. Wie een vaginale echo uitvoert in het kader van een eerste trimester SEO moet voldoen aan de Kwaliteitseisen verrichten vaginale echo’s bij een eerste of tweede trimester SEO. 

Registratie  

De echoscopist moet de gegevens over de foetale anatomie en biometrie digitaal vastleggen in het bronsysteem. 

Registratie NT Nekplooimeting (Nekplooimeting) indien niet meetbaar

In geval de nekplooi (NT) niet te meten is, zijn er twee mogelijkheden:

• De nekplooi is gezien en ziet er (zonder twijfel) niet verdikt uit, maar meten lukt niet. Laat het veld van de NT-meting in dat geval leeg. En noteer niet beoordeelbaar bij de anatomische structuur nek/huid. De algehele conclusie is op basis daarvan: geen bijzonderheden. Er is geen reden voor verwijzing. Zorg wel voor het vastleggen van het beeld waarop de nekplooi staat.
• De nekplooi is gezien en ziet er (zonder twijfel) verdikt uit, maar meten lukt niet. Laat het veld van de NT-meting in dat geval leeg. En noteer verdenking afwijking bij de anatomische structuur nek/huid. De zwangere wordt verwezen naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek. De algehele conclusie is verdenking afwijking. Zorg wel voor het vastleggen van het beeld waarop de nekplooi staat.

Registratie CRL crown-rump-length (crown-rump-length) meting indien niet meetbaar of > 84 mm

Indien de CRL niet goed te meten is of > 84 mm is, dient het veld van de CRL-meting leeg te blijven.

Registratie indien structuren niet beoordeeld zijn

Wanneer niet alle structuren kunnen worden beoordeeld, is belangrijk dit goed vast te leggen. Er zijn twee mogelijkheden:

Structuur niet beoordeelbaar
De echoscopist heeft geprobeerd naar de structuur te kijken, maar het is niet gelukt om het goed in beeld te brengen. Bijvoorbeeld door de ligging van het kind of obesitas van de zwangere. 

Structuur niet beoordeeld
De echoscopist heeft niet naar de structuur gekeken, bijvoorbeeld vanwege tijdgebrek. Dit zal zelden voorkomen (bijvoorbeeld als de zwangere met spoed weg moet en het onderzoek niet geheel afgerond kan worden). Let op: het uitgangspunt is natuurlijk dat alles conform de kwaliteitseisen goed wordt bekeken. 

In beide gevallen hoeft het eerste trimester SEO niet herhaald te worden. Maar als de echoscopist een aanwijzing heeft voor een afwijking of daarover twijfelt, wordt de zwangere verwezen naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek. 

Gegevens en kwaliteitsborging 

Een eerste trimester SEO-echoscopist dient gegevens te registreren en op te slaan conform de kwaliteitsstandaard beoordeling structuren (zie hierboven) en zoals vermeld onder kwaliteitsbeoordeling eerste trimester SEO. De gegevens die aangeleverd moeten worden zijn landelijk vastgesteld. De aanlevering van de data van het eerste trimester SEO dient via veilig elektronisch verkeer, gestructureerd en frequent (conform de op dat moment overeengekomen uitwisselingsstandaarden) te verlopen.
Gecontracteerde zorgverleners zijn wettelijk verplicht gegevens, zoals persoonsgegevens en uitslagen en daarbij horende conclusies, aan te leveren aan het Regionaal Centrum. Zij registeren en beheren de gegevens in een digitaal dossier (Peridos). Op basis van deze gegevens kan het Regionaal Centrum haar kwaliteitsborgingstaak aangaande het eerste trimester SEO uitvoeren.

Bewaartermijn

Zowel de beeldvorming als het echoverslag dienen minimaal 20 jaar bewaard te worden.

Wanneer een zwangere een indicatie heeft voor een GUO geavanceerd echoscopisch onderzoek (geavanceerd echoscopisch onderzoek) type 1 in het tweede trimester, neemt de verloskundig zorgverlener contact op met een Centrum voor Prenatale Diagnostiek. Daar wordt bepaald of de zwangere ook een indicatie heeft voor een GUO type 1 in het eerste trimester. Of dat zij een eerste trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek) krijgt aangeboden.

Indicaties voor een GUO type 1 in het eerste trimester zijn:

• Indicaties waarvan verwacht kan worden dat ze met 13 weken zichtbaar zijn;
• Monochoriale zwangerschap of grotere meerling dan gemelli;
• Vrouwen met een belaste obstetrische voorgeschiedenis in de zin van bijvoorbeeld afwijkingen van de foetus/het kind met perinatale sterfte of afbreking van de zwangerschap.

Indien de zwangere een indicatie heeft voor een GUO type 1 in het eerste trimester, maakt de verloskundig zorgverlener daar direct een afspraak voor.

Zwangeren met alleen een GUO type 1 indicatie in het tweede trimester krijgen, indien zij dat wensen, een eerste trimester SEO in een echocentrum aangeboden. De counselor draagt zorg voor de counseling over het eerste trimester SEO, de aanvraag in Peridos en toestemming voor deelname aan de IMITAS studie. De zwangere maakt zelf een afspraak bij een echocentrum van haar keuze. Na het eerste trimester SEO dient de echoscopist zowel het Centrum voor Prenatale Diagnostiek (indien al bekend) als de verloskundig zorgverlener een verslag te sturen van het onderzoek, inclusief groeigegevens. Deze groep krijgt vervolgens een GUO type 1 in het tweede trimester.

Elk Centrum voor Prenatale Diagnostiek maakt met haar verwijzers lokaal uniforme, heldere afspraken over de logistiek van deze eerste trimester GUO type 1.

Indien de zwangere met een GUO type 1 indicatie toch bij de eerste trimester SEO-echoscopist komt, dient deze de zwangere erop te wijzen dat zij (mogelijk) in een Centrum voor Prenatale Diagnostiek dient te worden gezien. De echoscopist dient de zwangere erop te wijzen dat een eerste trimester SEO niet gelijkwaardig is aan een GUO type 1. Indien de zwangere kiest voor een eerste trimester SEO, dient de echoscopist deze afwijkende gang van zaken en de gegeven voorlichting, met toelichting van reden, vast te leggen in het dossier. De echoscopist dient dit, in geval van verwijzing, ook te vermelden in het verslag.

Zie ook  onder Uitslag voor het beleid bij verdenking van afwijking en verwijzen naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek.